Informationen - Krankenversicherung

Auch die Behandlungspflege erfolgt nach Verordnung des Arztes. Sie umfaßt ausschließlich solche medizinische Hilfeleistungen, die nicht vom Arzt selber erbracht werden, aber zur Sicherung der ärztlichen Behandlung erforderlich sind. Behandlungspflegen sind z. B. Injektionen, Katheterisierung, Einläufe, Verbände, Dekubitusversorgung u.a.

Beispiel 1:
Frau Schröder benötigt zweimal täglich Insulininjektionen. Sie leidet unter der Parkinsonschen Krankheit und einer stark verminderten Sehfähigkeit und kann sich das Insulin nicht selber spritzen. Der Hausarzt verordnet zur Sicherung der ärztlichen Behandlung zweimal täglich Insulininjektionen und Blutzuckerkontrollen.

Beispiel 2:
Frau Klein hat offene Beine (Ulcus cruris). Der Hausarzt verordnet einmal täglich die Wundversorgung und den Verbandswechsel.

Seit Einführung der Pflegeversicherung sind die Kranken- und Pflegeversicherungen dabei zu klären, welche pflegerischen Leistungen von welcher Versicherung getragen werden sollen. Dabei stehen die behandlungspflegerischen Leistungen zur Diskussion, die auch von Laien ausgeführt werden können, wie die sogenannten "einfachen Behandlungspflegen", z. B. die Gabe von Medikamenten (auch Tropfen), Insulininjektionen, Blutzucker-, Blutdruck und Gewichtskontrollen, Einreibungen und das An- und Ausziehen von Kompressionsstrümfen.

Für die Versicherten bedeutet dies:

• Einige Krankenkassen genehmigen und bezahlen die oben aufgezählten Behandlungspflegen zum Teil nicht mehr. Als Hauptargument wird dabei angeführt, dass diese Leistungen nicht von Pflegefachpersonal durchgeführt werden müssen und damit nicht in die Leistungspflicht der Krankenkasse fallen. Die meisten Gerichtsurteile widersprechen dieser Auffassung und haben Kassen zur Zahlung der Behandlungspflege verurteilt. Auch das Bundesversicherungsamt hat jetzt hierzu Stellung genommen. Nach Auffassung der Behörde, ist die einfache Behandlungspflege grundsätzlich Bestandteil der häuslichen Krankenpflege.
• Die Pflegekassen finanzieren diese umstrittenen Maßnahmen auch nicht, da sie nicht Bestandteil des Leistungskataloges der Pflegeversicherung sind und auch der Gesetzgeber hier ganz deutlich eine Trennung vorsieht.
  

Beispiel 1:
Herr Brauer lebt trotz einer ausgeprägten Hirnleistungsschwäche (Demenz) alleine zu Hause. Wegen seiner Herzschwäche und der damit verbundenen Gefahr der Wassereinlagerung in seinem Körper muß er auf Verordnung seines Arztes einmal täglich genau dosierte Medikamente nehmen und sein Gewicht kontrollieren. Beides vergisst er aufgrund seiner geistigen Erkrankung. Die Krankenkasse lehnt den Antrag auf Übernahme der Medikamentengabe durch einen Pflegedienst ab.

Beispiel 2:
Bei Frau Küster fließt das Blut nicht mehr in ausreichendem Maße aus den Beinen zurück und Wasser sammelt sich dort an. Um eine krankhafte Stauung des Wassers im Beingewebe zu verhindern, soll sie auf Anordnung des Arztes Kompressionsstrümpfe tragen. Frau Küster kann diese nicht alleine anziehen, da sie Arthrose in den Fingern hat und außerdem ihre Kräfte nicht mehr reichen, um die stramm sitzenden Strümpfe hochzuziehen. Die Krankenkasse genehmigt die Verordnung nicht.

• Im Rahmen dieser Diskussion, welche Leistungen in den Bereich der Krankenkasse fallen, sind fast alle Krankenkassen dazu übergegangen, ihre Bewilligungspraxis zu verschärfen.
• Die Versicherten bzw. der Pflegedienst müssen die notwendigen ärztlichen Verordnungen sofort mit Beginn der Pflege einreichen. Sonst ist zu befürchten, dass die Kasse die Kosten nicht von Beginn an übernimmt. Allerdings sind die Kassen verpflichtet, die Kosten für die verordnete Behandlungspflege bis zur Entscheidung über eine Ablehnung zu tragen.
• Früher wurden dauerhaft notwendige Behandlungspflege wie z.B. die Insulininjektion bei Diabetikern in der Regel sofort genehmigt. Inzwischen wird häufig (z.B. bei einem Besuch der Pflegefachkraft der Krankenkasse genau geprüft, ob die verordnete Maßnahme notwendig ist und inwieweit die versicherte Person tatsächlich in der Lage ist, die Maßnahme selber auszuführen.
• Die vom Arzt verordnete Dauer der Maßnahme (z.B. Verbandswechsel) wird oft zeitlich begrenzt, z. B. werden nur zwei statt der verordneten vier Wochen genehmigt. Dann ist die Vorlage einer neuen Verordnung erforderlich.
• Wenn es noch weitere Haushaltsangehörige gibt, wird sehr genau geprüft, ob diese nicht die Behandlungspflege übernehmen können. Ist dies der Fall, muss die Krankenkasse die Leistung tatsächlich nicht bezahlen. Diverse Gerichte haben jedoch inzwischen befunden, dass in dieser Frage die Kassen zu häufig zu hohe Anforderungen an die Haushaltsangehörigen stellen, um sich der Kostenübernahme zu entziehen.
  

Auf verschiedenen politischen Ebenen verhandeln die Krankenversicherungen, Pflegeversicherungen, Ärzte und Pflegedienste und auch vor Gerichten wird um die Finanzierung und Verordnungsfähigkeit der behandlungspflegerischen Maßnahmen gestritten. Es sind bald abschließende Entscheidungen zu erwarten, wie oft welche behandlungspflegerischen Maßnahmen von Ärzten verordnet werden können und welche Leistungen von den Krankenkassen als Satzungspflichtleistung zu finanzieren sind.

Immer häufiger kommt eine Pflegefachkraft der Krankenkasse zu den Versicherten nach Hause, um sich von der Notwendigkeit der Behandlungspflege durch einen Pflegedienst zu überzeugen.

• Die Hausbesuchstermine müssen mit Ihnen abgesprochen werden. So können Sie eine Mitarbeiterin Ihres Pflegedienstes bitten, auch anwesend zu sein.
• Sie zeigen der Pflegefachkraft in aller Ruhe, was Sie selber können, was und warum Sie es selber nicht können, oder warum niemand aus Ihrem Haushalt diese Aufgabe übernehmen kann. Lassen Sie sich durch Fragen und Äußerungen nicht verunsichern, sondern machen Sie deutlich, dass Sie die Hilfe des Pflegedienstes brauchen.
• Nur mit Ihrer Erlaubnis darf die Pflegedokumentation des Pflegedienstes eingesehen werden.
• Sind Sie mit der Einschätzung der Pflegefachkraft der Krankenkasse nicht einverstanden, bitten sie Ihren Arzt und den Pflegedienst, eine Stellungnahme an die Krankenkasse zu senden.